Consenso informato

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DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

Di essere maggiorenne, consapevole delle proprie azioni e in grado di intendere e di volere; Di non essere sotto l’effetto di farmaci o sostanze stupefacenti che possano compromettere le mie facoltà di intendere e volere.

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DI ESSERE STATO INFORMATO CHE:

  • Il tatuaggio consiste nell’introduzione nella cute di pigmenti di varia natura in modo permanente nel tempo, attraverso attrezzature sterili e monouso;
  • Per rimuovere il tatuaggio è necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola-media entità;
  • L’operatore è obbligato ad osservare le norme igienico-sanitarie prescritte dal regolamento di legge ma con la pratica del tatuaggio possono comunque essere trasmesse malattie infettive anche gravi, quali epatite B e C, HIV e COVID-19;
  • Si può essere o diventare allergici ai pigmenti;
  • Non si possono praticare tatuaggi su cute con processo infiammatorio in atto;
  • Il Tatuaggio è una lesione permanente della cute; è quindi è importante curarlo attentamente con le norme igienico sanitarie di base a cui ci si attiene in caso di feriteabrasioni,per evitare successivi processi infiammatori o complicanze infettive locali;
  • I tatuaggi possono essere motivo di non idoneità per chi volesse intraprendere la carriera militare;
  • Dopo l’esecuzione di un tatuaggio non è possibile donare il sangue per 4/6 mesi.


  • QUESTIONARIO

    Per la corretta esecuzione del tatuaggio è necessario che l’operatore sia informato dello stato di salute del cliente che si sottoporrà alla pratica con la sola finalità di appurare l’esistenza o meno di controindicazioni.
    Le seguenti informazioni verranno custodite in luogo sicuro, non accessibile a terzi.
    Vi preghiamo quindi di spuntare le caselle eventualmente corrispondenti al vostro caso.


    EpatiteHivDisturbi della coagulazioneDisturbi della cicatrizzazioneDiabeteAssunzione recente di cortisoneImmunodeficienzaPatologie e/o assunzioni di farmaci anti-aggreganti anti-coagulantiDisturbi cardiaciAngiomaGravidanze/allattamentoAssunzioni recenti di alcool e/o sostanze stupefacentiAllergie già precedentemente accertate alle sostanze presenti nei pigmenti o nei metalli


    A causa dell'emergenza socio-sanitaria da COVID-19 ed applicate tutte le necessarie precauzioni igieniche e di distanziamento
    DICHIARO:

    • di non aver avuto nelle 2 settimane precedenti la seduta sintomi da raffreddore, febbre, tosse ed altri sintomi respiratori tra cui mal di gola, dispnea a riposo o sotto sforzo
    • di non aver avuto diarrea, vomito e disturbi gastro intestinali nelle due settimane precedenti la seduta
    • di non essere attualmente sottoposto alla misura di quarantena obbligatoria e di non essere attualmente positivo al virus COVID-19 di cui all’art. 1, comma 1 lettera c) del Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri dell’8 marzo 2020 e succ. mod.
    • di non essere convivente e/o venuto a contatto con persone sottoposte a quarantena obbligatoria o risultate positive al virus COVID-19 di cui all’art. 1, comma 1 lettera c) del Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri dell’8 marzo 2020 e succ. mod.



    Malattie o patologie attualmente in corso, quali:

    Altre malattie della pelle, quali:



    È il primo tatuaggio che effettui?(*)
    No

    È il primo tatuaggio che fai con Sara?(*)
    No

    Sono stati recentemente eseguiti (entro 6 mesi) tatuaggi da parte di altri operatori?(*)
    No

    Come sei venuto a conoscenza di Sara?
    InstagramFacebookPassaparolaAltro

    EFFETTI INDESIDERATI

    • Il tatuaggio realizzato può risultare non identico a quello progettato in quanto è comunque frutto di una tecnica a mano libera.
    • Talvolta si rende necessario ripetere in parte il trattamento dopo 4-6 settimane in quanto la zona può rivelarsi refrattaria a trattenere il colore e quindi il disegno potrebbe sbiadire o parzialmente mancare.
    • Per alcune ore dopo il trattamento si verificano sempre gonfiore ed arrossamento della zona trattata, talvolta anche bruciore o pizzicore, destinati a riassorbirsi e a scomparire spontaneamente. L’entità e la durata di tali fenomeni variano da soggetto a soggetto.

    IL SOTTOSCRITTO DICHIARA QUINDI

    di essere stato informato in modo esauriente sui rischi legati alla pratica del tatuaggio e sulle precauzioni da tenere in seguito, di cui ne riceverò informazione scritta, di aver riferito eventuali controindicazioni alla pratica e di aver ben compreso tutte le informazioni fornite e

    ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DEL TATUAGGIO

    che ha come soggetto del disegno

    da realizzarsi nella parte del corpo

    Che eseguirò con l'operatrice SARA LIVERANI


    Privacy:
    Autorizzo al trattamento dei dati personali forniti ai sensi dell'art. 23 D.L. 196/2003 nonché in ottemperanza alla normativa europea vigente (GDPR - Reg. U.E 2016/679), per le finalità di cui sopra.
    Autorizzo a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli art. 10 e 320 cod.civ. e degli art. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle foto/immagini che rappresentano in parte o in toto la mia persona sul web, social networks, nonché su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione per finalità di carattere pubblicitario e promozionale, autorizzando espressamente la conservazione delle foto/immagini stesse negli archivi informatici dell’operatore. Presto inoltre il consenso all’utilizzo di materiale fotografico o immagini che rappresentino in toto o in parte la mia persona sia prima, che durante che dopo l’esecuzione del trattamento a scopo di documentazione professionale o probatoria in caso di eventuali contestazioni legali.



    Firma
    Firma del genitore (in caso di minore età)